Главная 24 Облитерирующие поражения сосудов конечностей
Облитерирующие поражения сосудов конечностей (лат. obliterare сглаживать, стирать; синоним окклюзионные поражении сосудов конечностей) — группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей; характеризуются сужением просветов сосудов вплоть до полной облитерации (окклюзии) и сопровождаются различными степенями нарушения кровообращения и лимфообращения в конечности . В зависимости от локализации процесса различают облитерирующие поражения вен, лимфатических сосудов и артерий конечностей.

Облитерирующие поражения сосудов конечностей

Облитерирующие поражения сосудов конечностей (лат. obliterare сглаживать, стирать; синоним окклюзионные поражении сосудов конечностей) — группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей; характеризуются сужением просветов сосудов вплоть до полной облитерации (окклюзии) и сопровождаются различными степенями нарушения кровообращения и лимфообращения в конечности .

В зависимости от локализации процесса различают облитерирующие поражения вен, лимфатических сосудов и артерий конечностей. Облитерирующие поражения вен конечностей являются следствием врожденных дисплазий вен, перенесенных воспалительных процессов и тромбозов (см. Тромбоваскулит, Тромбофлебит). Облитерирующие поражения лимфатических сосудов конечностей могут быть последствием травмы, заболеваний, паразитарной инвазии и др. (см. Лимфатическая система). При этом развиваются нарушения лимфообращения различной степени — от незначительного лимфостаза до слоновости.

Наиболее распространенными окклюзионными поражениями артерий являются облите-рирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, диабетический артериит, постэмболические окклюзии и др. Менее распространены обызвествленный склероз средней оболочки артерий (Менкеберга склероз), кистозная дистрофия наружной оболочки, артериит гигантоклеточный, фиброзно-мышечная дисплазия, идиопатическая кальцификация артерий у детей, некротизирующие ангииты, васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани — склеродермии, периартериите узелковом, красной волчанке, ревматоидном артрите и др. Артерии верхних конечностей чаще всего поражаются при облитерирующем атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите, болезни Рейно (см. Рейно синдром), нейроваскулярных синдромах.

Облитерирующий атеросклероз чаще развивается в артериях нижних конечностей. Изменения носят сегментарный характер, локализуются преимущественно в бедренной (рис. 1), затем в подколенной артерии. На голени обычно поражаются большеберцовые артерии. Нередко отмечаются атерокальциноз и продолженная окклюзия. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза (рис. 2). При атеросклерозе артерий верхних конечностей чаще наблюдается окклюзия в области устья подключичной артерии. Трофические изменения в тканях отмечаются нечасто. При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды голеней, стоп и реже кистей рук. В основе патологических изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим тромбозом.

Диабетический артериит является следствием диабетической микроангиопатии, при которой отмечается утолщение базальных мембран за счет пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда.

Диффузные заболевания соединительной ткани сопровождаются поражением главным образом мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поражаются артерии среднего калибра.

Клиническая картина многообразна, но обычно складывается из симптомов ишемии конечностей, которые сначала проявляются только при физической нагрузке. Больные жалуются на парестезии, похолодание в дистальных отделах, боли и повышенную утомляемость пораженной конечности. Характерно появление и усиление боли в икроножных мышцах голени и других мышцах нижних конечностей при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота. В начале заболевания она возникает сравнительно редко и после длительной ходьбы, с прогрессированием заболевания — часто, порой через каждые 100—150 м пройденного пути, что заставляет больного периодически останавливаться. С нарастанием ишемии появляются боли в покое. При этом характерным является положение больного в постели — свешивание пораженной конечности.

При осмотре выявляются бледность кожи конечности, иногда с мраморной окраской, обеднение волосяного покрова, ломкость ногтей. Позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, гангрена пальцев).

Пальпация симметричных участков конечностей позволяет выявить снижение температуры. Отсутствие пульсации магистральных артерий конечности или резкое ее ослабление свидетельствует о нарушении их проходимости. При облитерирующем атеросклерозе проксимальных отделов артерий над сосудами часто выслушивается систолический шум.

В зависимости от степени выраженности клинической симптоматики различают четыре степени ишемии тканей конечности: I степень — появление перемежающейся хромоты более чем через 500 м; IIA степень — перемежающаяся хромота более чем через 200 м; IIБ степень — перемежающаяся хромота менее чем через 200 м; III степень — перемежающаяся хромота через 25 м и менее: IV степень — появление некрозов. Некрозы могут быть ограниченными (например, в виде язв на I пальце стопы, сухой гангрены кончиков пальцев стопы или кисти) или распространенными (например, гангрена стопы, гангрена голени).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных различных проб и результатов инструментального исследования. Для оценки степени нарушений артериального кровообращения наиболее часто используют пробы Оппеля, Самюэлса, Гольдфлама (см. Кровеносные сосуды), сравнительно реже — пробы Бурденко, Мошковича и др.

Проба Бурденко — появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы больного при сгибании им конечности в коленном суставе.

Проба Мошковича — больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин после побледнения кожи их дистальных (отделов он встает; в норме через 5—10 с кожа конечности становится розовой, при окклюзионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или цианотичный оттенок кожи.

Проба на реактивную гиперемию Шамова и Ситенко — появление розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного сдавления бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме розовая окраска восстанавливается через 20—30 с после прекращения сдавления манжеткой, при поражении сосудов — позже.

Для постановки правильного диагноза большее значение, чем пробы, имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечности. С этой целью используются ультразвуковая допплерография, осциллография, плетизмография, объемная сфигмография, реовазография. Для выявления состояния сосудов в момент исследования могут быть применены различные пробы (нитроглицериновая, ишемическая, проба с физической нагрузкой и др.). Внедряются методики ультразвуковой флоуметрии, спектрального анализа и сканирования, с помощью которых можно чрескожно установить АД в непульсирующей артерии и скорость кровотока, а также увидеть контуры сосуда. Для выявления степени ишемии тканей с помощью радионуклидов может быть определен кожный и мышечный кровоток. Локальную картину изменений кровообращения конечности позволяет получить ангиография радионуклидная. Рентгеноконтрастное исследование (аорто- или артериография) дает возможность установить окклюзию, ее выраженность, локализацию и степень развития коллатерального кровообращения (рис. 3).

В таблице приведена дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита.

Дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита нижних конечностей

Переохлаждение, инфекция, травма конечностей, психическая травма, интоксикация

Внешний вид больного

Старше своих лет

Симметричность поражения ног

Боли в покое, ночные боли

Наблюдаются лишь при ишемии III—IV степени

Высокая (боли в ягодичных мышцах) и низкая (боли в икроножных мышцах), возникает сначала при нагрузке; приступы судорожных болей при ходьбе отсутствуют

Низкая, на ранних стадиях заболевания: судорожные боли при ходьбе

Окраска кожи стопы

Нарушение трофики (гиперкератоз, дисгидроз, изменение роста волос и ногтей)

Умеренно выражены при I—III степенях

Развивается на пальцах, в пяточной области и на тыле стопы

Развивается на концевых фалангах пальцев

Отсутствие пульса на подколенной артерии

Отсутствие пульса на бедренной артерии

Систолический шум над бедренными артериями

Артериальная гипертензия, диабет, ишемическая болезнь сердца

Язвенная болезнь желудка, неврастения

Психические нарушения, наркомания

Развиваются редко, лишь при IV степени

Постепенное, сезонность отсутствует

Периоды обострений и ремиссий, связаны с определенными временами года

поражения аортоподвздошного сегмента

изменения бедренных артерий

Часто окклюзии, стеноз

окклюзия подколенных артерий

окклюзия артерий голени

Крупные, хорошо развитые

Мелкие, извитые, множественные

Лечение комплексное, зависит от этиологии процесса, локализации поражения и степени ишемии конечности. В начальных стадиях нарушения кровообращения в основном показано консервативное лечение, которое целесообразно проводить 2—3 раза в год (продолжительность курса 1—2 месяца). Применяют сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, компламин), спазмолитические средства (бупатол, мидокалм), препараты поджелудочной железы (андекалин, депо-падутин, депо-калликреин и др.), средства, влияющие на микроциркуляцию за счет улучшения реологических свойств крови, в частности путем уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов (курантил, персантин, ацетилсалициловая кислота), а также пармидин. В условиях стационара хорошие результаты дают внутривенные вливания реополиглюкина, трентала. Эффективно применение солкосерила, который влияет на обменно-трофическую функцию тканей, не изменяя регионарного кровообращения. Назначают витамины группы В, транквилизаторы (тазепам, фенибут, диазепам), седативные средства. При нарушении свертывающей системы крови используют гепарин и непрямые антикоагулянты. В числе консервативных мероприятий широко применяют гипербарическую оксигенацию, УФ-излучение, воздействие лазера. При лечении облитерирующего тромбангиита наряду с другими препаратами показаны половые гормоны, гепарин, левамизол, тавегил, дексаметазон, триамцинолон, преднизолон, а также противовоспалительная и иммунодепрессивная терапия.

С усилением степени нарушения регионарного кровообращения целесообразно (лучше в условиях стационара) внутривенное и внутриартериальное (путем катетеризации, а не пункции) введение лекарственных препаратов. Возможно использование регионарной перфузии. Курс лечения должен продолжаться 1—2 месяца.

Прямым показанием к лечению в стационаре является IIA—IV степени ишемии тканей конечности. Введение лекарственных препаратов при этом осуществляется преимущественно внутривенно, применяют также длительные внутриартериальные вливания. При этом возможно использование антикоагулянтов (гепарин) и фибринолитических средств (стрептаза, урокиназа и др.). Большое внимание уделяется ликвидации болевого синдрома. Наряду с наркотическими средствами и нейролептаналгезией хороший эффект оказывает длительная эпидуральная блокада.

Физиотерапия направлена на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на пораженные конечности. Из бальнеопроцедур чаще применяют различные ванны (сульфидные, кислородные, кислородно-радоновые, радоновые, йодобромные, морские ванны и др.), грязевые и озокеритовые аппликации. Процедуры (на курс 10—12) назначают ежедневно или через день, повторные курсы — после перерыва от 6 месяцев до 1 года. Импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ванны, УВЧ, микроволновую и магнитотерапию проводят ежедневно или через день.

ЛФК направлена на улучшение регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей, тканевого метаболизма и общей физической работоспособности больного. Она показана больным облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом, болезнью Рейно, перенесшим реконструктивные операции на сосудах и симпатэктомию. Противопоказаниями к назначению ЛФК являются острые тромбоз и эмболия сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, ранние послеоперационные осложнения (нагноение, кровотечение, общее тяжелое состояние больного при температуре тела свыше 37,5°).

При компенсированном состоянии кровообращения конечности используют лечебную гимнастику, ходьбу, спортивные игры и упражнения (городки, волейбол, велосипед, гребля, лыжи) в индивидуальных дозировках в зависимости от времени появления перемежающейся хромоты. Физическая нагрузка определяется степенью выраженности гемодинамических расстройств. Лечебная гимнастика и плавание в бассейне целесообразны при температуре воды не ниже 30—32° (продолжительность процедур 20—25 мин), а купание и плавание в море — при температуре воды 24—26°.

Лечебная гимнастика продолжительностью 20—30 мин у больных облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей в фазе компенсации кровообращения предусматривает частую смену исходных положений: лежа, сидя, при ходьбе и стоя, чередуя активные усилия и расслабления мышц. При выраженных ангиоспастических реакциях, в т.ч. на физические упражнения, рекомендуется частое включение упражнений на расслабление мышц и пауз для отдыха, а также распределение специальных упражнений для ног дробными нагрузками в течение дня. В стадии декомпенсации кровообращения пораженной конечности лечебную гимнастику назначают преимущественно для здоровых конечностей и проксимальных суставов больной конечности с ограниченным усилием мышц: ее проводят в положении лежа и сидя в течение 10—15 мин. При постельном режиме целесообразна в течение дня смена положения конечности.

Эффективен массаж поясничной области или спины, в т.ч. сегментарный (ежедневный, на курс не менее 12—14 процедур). Массаж больной ноги или руки противопоказан при тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов воспалительно-аллергического характера. У больных облитерирующим атеросклерозом целесообразен массаж ног (рук).

Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии IIБ—IV степени, при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности. Реконструктивные операции дают лучшие результаты при облитерирующем атеросклерозе, они возможны при тромбангиите, диабетическом артериите. При окклюзии после эмболии, острого тромбоза и травмы, при синдроме Лериша, поражении ветвей дуги аорты, при сдавлении подключичной артерии. Среди различных видов реконструктивных операций наибольшее распространение получило шунтирование кровеносных сосудов (см. Кровеносные сосуды). В качестве трансплантата используют преимущественно аутовену, консервированную вену пуповины человека, синтетические материалы. Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей возможно сочетать с поясничной симпатэктомией. В некоторых случаях проводят рентгеноэндоваскулярную дилатацию, при которой увеличивается внутренний просвет артерии. После реконструктивных операций на магистральных сосудах необходима ранняя активизация больных с целью профилактики тромбозов, пневмоний и т.д.

Результаты реконструктивных операций зависят от этиологии, распространенности поражения и степени ишемии. У большинства больных они хорошие. В послеоперационном периоде после реконструктивных операций назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин и др.), иногда гепарин.

Библиогр.: Петровский Б.В. Хирургические болезни, М., 1980; Покровский А.В. Клиническая ангиография, М., 1979; Савельев В.С., Думпе Э.П. и Яблоков Е.Г. Болезни магистральных сосудов, М., 1972.

О admin

x

Check Also

Когда откроют Хургаду и Шарм-эль-Шейх для российских туристов и случится ли это в 2020 году — последние новости

В конце 2015 года из-за теракта на борту российского самолета, который взорвался в небе сразу после вылета из египетского аэропорта, Россия практически полностью запретила полеты в это ближневосточное государство. Летать ...

Строгие и лояльные консульства для получения бизнес-виз

Определены самые строгие и наиболее лояльные консульства для получения бизнес-виз Эксперты провели анализ процесса оформления бизнес виз в консульствах различных государств и определили самые проблемные направления. По результатам прошлого года ...

Когда пустят поезда в Крым через Керченский мост

В начале зимы этого года стартует продажа билетов на поезда, которые проследуют на Крымский полуостров по знаменитому мосту. Согласно предварительным прогнозам уже в следующем году поток пассажиров может достичь 2,6 ...

Когда отключают отопление в 2020 году в российских городах

Стоимость коммунальных услуг в России довольно ощутима для большинства семей, не говоря об одиноко проживающих людях. В большинстве регионов самая дорогостоящая услуга ЖКХ — это, разумеется, отопление. Поэтому весной россияне ...

Когда отключат отопление в Екатеринбурге в 2020 году

Затянувшаяся прохладная весна на Урале привела к тому, что после майских праздников в большинстве городов региона до сих не отключено отопление. Отопление начали отключать на юге региона — в Челябинской ...

Когда отключат отопление в Красноярске в 2020 году

В столице Красноярского края в начале мая сохраняется достаточно холодная погода с ночными заморозками и дневной температурой, редко превышающей 10 градусов тепла. Очевидно, говорить об отключении отопления в ближайшие дни ...

Когда отключат отопление в Москве в 2020 году?

По закону, на территории России включение и выключение отопительных систем разграничено по регионам. Но сообщить о включении или отключении отопления в том или ином регионе вряд ли кто будет. Фото: ...

Когда отключат отопление в Новосибирске в 2020 году

Отопительный сезон 2020 года затянулся в большинстве российских регионов. Если еще в прошлом году в эти дни мая отопление было отключено даже в большинстве уральских и сибирских городов, то сейчас ...

В какую страну легче всего получить визу

Турсервис Tripsta провел исследование с целью установить страны, которые наиболее лояльны в отношении выдачи виз гражданам РФ. Согласно полученным результатам, проще всего поехать из России в Испанию, Италию и Грецию. ...

Когда отключат отопление в 2020 году?

С приходом весны за окном все чаще и чаще выглядывает солнце, температура воздуха постепенно растет, а горячие батареи в квартирах теряют свою актуальность. Все это указывает на необходимость отключения отопления. ...

Когда отключат отопление в 2020 году в Тюмени

В Тюменской области в начале мае наблюдаются отдельные теплые дни, когда дневная температура доходит до +16 градусов. В такие дни в квартирах становится достаточно жарко и душно, и горожане начинают ...

Правильный уход за аквариумными рыбками в домашних условиях

Для тех, кто желает создать в своей квартире небольшой живой уголок, аквариум с морскими обитателями является прекрасным выбором, так как он будет смотреться эффектно и красиво. Но чтобы любимые питомцы ...

Семейство Карпозубые или рыбки с характером 2

Доброго времени суток, уважаемые коллеги! На блоге уже была опубликована статья про содержание карпозубых, где вы ознакомились вкратце с этим интересным видом, узнали некоторые тонкости в содержании и прочие рабочие ...

Правильный запуск аквариума — руководство для новичков

Здравствуйте уважаемые аквариумисты и подписчики моего блога. Прошло уже несколько дней с моего прошлого поста в котором я рассказывал про болезни аквариумных рыбок и я с удовольствием приступаю за написание ...

Когда отключат аналоговое телевидение в России — график по регионам

Сегодня в России по-настоящему началось отключение аналогового телевещания. 11 февраля 2020 года — дата отключения устаревшего формата вещания в семи регионах России. Еще в декабре был отключен один регион — ...

Северумы рыбки

содержание, уход, совместимость Этих рыб иногда называют ложными дискусами — они похожи на королей аквариума формой тела и великолепной окраской, а также аристократическим поведением. Но северумы гораздо менее требовательны к ...

Северум рыбка

содержание, уход, совместимость Цихлазома северум: содержание, совместимость, разведение, фото-видео обзор Для образования пары производителей необходимо заводить стайку. В период полового созревания, пара образуются самостоятельно. После чего, в виду внутривидовой агрессии ...

в 2020 году из Азии в Европу можно будет попасть на поезде

С 2020 года можно будет попасть из Азии в Европу на поезде 30 октября 2020 года состоялась торжественная церемония открытия железной дороги, которая связала Азию и Европу. В церемонии открытия ...

Правильное кормление аквариумных рыб

Вы – счастливый обладатель аквариума ? Кормите рыбок регулярно, однако вот вопрос, а правильно ли Вы их кормите ? Правильному кормлению уделяют мало внимания, гораздо меньше, чем оно заслуживает. В ...

Севелия линеолата: содержание, описание

Псевдоскат севелия линеолата — мирная, интересная по поведению рыбка. Как и многие рыбки, севелия линеолата любит хорошую фильтрацию и аэрацию. Не терпит завышенных концентраций азотистых соединений – NH4, NO2, NO3. ...

Правила оформления аквариума своими руками

содержание, уход, совместимость Казалось бы, что занятие аквариумистикой не представляет никакой сложности. Но так думают, как правило, люди, которые еще не попробовали себя в этой роли. Так, даже новички понимают, ...

Сдохла рыбка в аквариуме что делать

содержание, уход, совместимость Вода ненадлежащего качества (грязная, мутная, токсичная). Вероятная причина смерти – отравление азотистыми соединениями, которые образуются после распада отходов рыбок. Неправильная очистка воды приводит к тому, что нитриты, ...

Свирепый хищник океанов – бразильская светящаяся акула

Среди всех представителей семейства Далатиевые, бразильская светящаяся (сигарная) акула является одним из интереснейших обитателей морских глубин. Отличительная особенность вида заключается в небольших размерах и зеленоватом свечении тела. Однако, помимо внешних ...

Когда отключат отопление в Челябинске в 2020 году

10 мая в челябинских домах продолжает сохраняться отопление. Батареи по-прежнему горячие, при этом на улице установился уверенный плюс, и горожане, естественно, не вполне этим довольны. Во-первых, в некоторых домах очень ...

Рейтинг@Mail.ru