Главная 24 Атеросклероз 24 Стадии развития атеросклероза

Стадии развития атеросклероза

Стадии развития атеросклероза

Обозначения: 1,2. Обратимые стадии атеросклероза. 3,4,5. Необратимые стадии атеросклероза

Тип I (стадия начальных поражений) характеризуется неспецифическими долипидными изменениями в интиме сосудов, вызванными любыми экзогенными и эндогенными факторами альтерации. Внешне они проявляются разрыхлением и истончением защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширением межэндотелиальных щелей, накоплением в интиме гидрофильных гликозаминогликанов и ее отеком. Над участками измененного эндотелия формируются пристеночные агрегаты моноцитов и тромбоцитов. Подобные долипидные изменения интимы обнаруживаются даже в артериях годовалых детей.

Тип II (стадия липидных пятен и полосок) характеризуется миграцией моноцитов в интиму и нарастающей ее инфильтрацией ЛПНП и ЛПОНП – процессами, инициированными эндотелиальными и моноцитарными цитокинами. Цитокины – пероксиды активируют процессы ПОЛ в эндотелиоцитах и миоцитах медии. Цитокины – хемоаттрактанты (ИЛ-1, ФНО #945; и моноцитарный хемотактический белок I) рекрутируют в интиму из крови все новые моноциты и тромбоциты, а тромбоцитарный фактор роста (ТФР) стимулирует миграцию в нее миоцитов из медии. В интиме липопротеины взаимодействуют с продуктом ПОЛ — малоновым диальдегидом, ацетилируются и усиленно захватываются «мусорными» рецепторами макрофагов и мигрирующими из медии гладкомышечными клетками. Насыщаясь атерогенными липопротеинами, они располагаются субэндотелиально и приобретают вид «вспененных» клеток – характерных элементов липидных пятен и полосок. Эта стадия очень часто встречается в артериях молодых людей (2 – 3 декады) и даже детей. Она обратима и не всегда прогрессирует.

Типы III (стадия липосклероза), IV (стадия атеромы) и V (стадия фиброатеромы и фиброзной бляшки) характеризуют необратимые изменения в прогрессе атеросклероза. Решающее значение в трансформации обратимых изменений в необратимые — имеют нарастающая продукция цитокинов и инфильтрация интимы атерогенными липопротеинами. Среди цитокинов приоритетную роль играют факторы роста: ИЛ-I, эндотелин I, тромбин, тромбоцитарные факторы роста гладких мышц, основной фактор роста фибробластов, фактор роста эпидермиса и др. Они стимулируют пролиферацию соответствующих клеток, а также биосинтез белков и гликозаминогликанов соединительной ткани миоцитами меди, которые накапливаются в сосудистой стенке. Липи

ды атеромы используются макрофагальной липооксигеназой для избыточного синтеза лейкотриенов, что вызывает локальный спазм сосуда и активирует в нем тромбообразование.

Морфологическими особенностями этих стадий атеросклеротического процесса являются:

— значительное скопление в интиме внеклеточных липидов и холестерина, формирующих на IV стадии липидное ядро атеромы;

— активная пролиферация и гибель «пенистых клеток, накопление межклеточного вещества в интиме и медии и формированием из него фиброзной «крышки» над ядром липидов. Так образуется фиброатероматозная или фиброзная бляшка (V стадия);

— сужение просвета артерий, выступающими в них атеросклеротическими бляшками.

Самые ранние сроки проявления III типа – третья декада жизни, IV типа — середина третьей декады, а V типа – начало четвертого десятилетия.

Тип VI (стадия осложненных поражений) характеризуется кальцификацией атеромы (атерокальцинозом), расщеплением или изъязвлением бляшки, наслаивающимся на нее тромбозом и финально — выраженной окклюзией сосуда и ишемией соответствующей области. Отрыв бляшки опасен липидной тромбоэмболией, а ее эволюция в медию может привести к образованию атеросклеротической аневризмы, разрыв которой в крупном сосуде (брюшная аорта) смертелен.

Принципы леченияатеросклероза заключаются в следующем:

1. Диетотерапия, базирующаяся на минимизации животных жиров холестеринсодержащих продуктов и увеличения доли жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты

2. Нормализация массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения.

3. Раннее выявление и лечение диабета и артериальной гипертензии.

4. Применение гиполипидемических и гипохолестеринемических препаратов.

5. Лечение возникших обменных и сосудистых осложнений.

43. Этиология, патогенез и принципы терапии алиментарного маразма и квашиоркора.

Нарушения количественного поступления белка в организм.

Этот вариант патологии проявляется в виде положительного или отрицательного азотистого баланса. У здорового взрослого человека он нулевой.

9.2.1. Положительный азотистый баланс наиболее часто наблюдается при гиперсекреции соматотропина, инсулиннезависимом сахарном диабете и переедании.

Перекорм белками не ведет к ожирению, но повышает функциональную нагрузку на печень и почки. Считается, что длительная белковая перегрузка может привести к гипертрофии эпителия нефронов, а в ЖКТ — к развитию гнилостной диспепсии, дисбактериозу и аутоинтоксикации ароматическими аминами. Субъективно при этом возникает отвращение к белковой пище.

9.2.2. Отрицательный азотистый баланс возникает при поражениях ЖКТ, голодании, инсулинзависимом сахарном диабете, гиперкортицизме, системных воспалительных и септических процессах и характеризуется резким усилением глюконеогенеза.

При голодании отрицательный азотистый баланс наиболее ярко проявляется в двух крайних формах, так называемого белково-энергетического дефицита – алиметарном маразме и квашиоркоре.

Алиметарный маразм (мумифицированная или сухая форма алиметарной дистрофии) развивается у взрослых при полном голодании, не осложненном инфекциями. Заболевание характеризуется длительным периодом компенсации энергетического дефицита, за счет значительной активации синтеза глюкозы из аминокислот (глюконеогенез) в соматическомотделе организма. В результате скелетные мышцы и кожа атрофируются, придавая больному характерный вид — «кожа — да — кости», однако «голодные» отеки долго не возникают.

Квашиоркор (отечная форма алиментарной дистрофии) развивается в детском возрасте при сочетании белкового и витаминного (группы В) дефицита.

Этиология. Квашиоркор распространен в странах, где диету населения составляют преимущественно углеводы (Африка, Латинская Америка). Описаны случаи возникновения похожей патологии на фоне энтеритов (воспалительных заболеваний тонкого кишечника) и туберкулеза в других частях света. Особенность патогенеза заболевания состоит в значительной активации глюконеогенеза преимущественно в висцеральном отсеке организма.

Патогенез. Квашиоркор характеризуется коротким периодом компенсации, тяжелым течением и плохим прогнозом (летальность достигает 40%). В печени развивается жировая дистрофия, в поджелудочной железе и миокарде — атрофические процессы, а со стороны иммунной системы — Т- и В-клеточным иммунодефицит. Нарушается пигментация кожи (она приобретает красный цвет) и у 50% больных детей развиваются дерматозы. Изменённая кожа трескается, обнажая легкоранимый слой эпителия, где нередко активируется инфекция. Клинически заболевание проявляется задержкой роста, отставанием в весе, отёками, нарушением пигментации, вялостью, апатией, анемией, расстройствами пищеварительной системы.

Лечение представляет трудную задачу, т.к. привычка ребёнка к определенной пище и постоянная рвота при употреблении других продуктов затрудняют поступление в организм достаточного количества белков. В таких случаях парентерально вводят гидролизаты белков. Обязательно применение витаминов, в особенности: А, В1, В2, В6, В12, РР.

44. Боль, ее виды, механизмы формирования и принципы обезболивания.

Важнейшей общей реакцией организма на повреждение является боль, которая одновременно является мощнейшим стрессором. По заключению Международной ассоциации по изучению боли «боль отражает неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с происходящим или угрожающим повреждением тканей». Боль является сигналом о неблагополучии и предопределяет ответные меры организма. Она присуща сознанию и исчезает при его потере. Это означает, что боль оказывает глубокое воздействие на психику больного и может мотивировать все его поведение, действия и поступки.

По сенсорному качеству боль может быть острой, жгучей, колющей, тупой и т.п. По интенсивностиразличают слабую, умеренную, сильную и непереносимую боль, а по локализации – ограниченную и разлитую. Боль сопровождается различными реакциями: моторными, эмоциональными и вегетативными. Как стресссор умеренная боль активирует защитно-приспособительные механизмы, а чрезмерно сильная – способна вызвать шок.

15.2.1. Этапы формирования боли.В формировании болевого чувства можно проследить четыре этапа (рис. 19).

Стадии развития атеросклероза

Обозначения: НР – ноцицептивное раздражение; Серот., Норадр., Энк. – серотонинергическая, норадренергическая и энкефалинергическая аналгезирующие системы (-). 1,2,3,4,5,6 – ядра алгезирующей системы спинного мозга.

Первый этапхарактеризуется активацией периферических болевых рецепторов — ноцицепторов и формирования в них спайка. В качестве ноцицепторов выступают терминали афферентных волокон группы А-дельта, реагирующими на сильные механические и термические стимулы и создающие ощущение острой, колющей, хорошо локализованной боли. Ноцицептивными свойствами обладают также терминали афферентных волокон группы С, возбуждаемые преимущественно медиаторами боли – алгетиками и создающими ощущение плохо локализованной, медленно нарастающей, жгучей боли. Роль алгетиков играют многие медиаторы воспаления и другие БАВ: серотонин, гистамин, брадикинин, РgЕ, АТФ, аденозин, ионы К и Н, образующиеся и высвобождающиеся в месте повреждения тканей. По этой причине на этом периферическом и начальном этапе формирования боли весьма эффективными аналгетиками являются противовоспалительные препараты, блокирующие синтез простагландинов: ибупрофен, кеторал, ацетилсалициловая кислота и др.

Второй этап характеризуется распространение потенциала действия в виде волны ионных (Na, K, Ca) трансмембранных переходов по афферентным нервным волокнам. На этом этапе формирования болевой чувствительности хороший аналгезирующий эффект дают местные анестетики: новокаин, лидокаин и др. блокаторы афферентных нейронных мембранных Na каналов.

Третий этап характеризуется обработкой первичной ноцицепци и последующей ее передачей на нейроны боковых рогов и дальше по восходящим путям спинного мозга с помощью усиливающих – алгезирующих и подавляющих – аналгезирующих нейрональных систем.

Алгезирующую функцию выполняют медиаторные аминокислоты — глутаминовая и аспарагиновая, а также ряд нейропептидов — вещества Р и др.

Аналгезирующуюфункцию реализуют нейроны ядер шва и голубоватого пятна продолговатого мозга с помощью двух разных механизмов:

1. Нисходящие аксоны норадренергических нейронов голубоватого пятна осуществляютпрямое постсинаптическоеторможение, препятствуя действию возбуждающих нейротрансмиттеров.

2. Нисходящие аксоны серотонинергических нейронов большого ядра шва активируют спинномозговые нейроны желатинозной субстанции, которые своими опиоидными нейропептидами: эндорфинами энкефалинами и динорфинами — блокируют высвобождение возбуждающих медиаторов, осуществляя пресинаптическое торможение ноцицепции. Нейропептиды вызывают глубокую аналгезию, схожую с морфином.

Взаимодействие алгезирующей и аналгезирующей систем в синапсах спинного мозга обеспечивают формирование болевого импульса определенной силы.

На этом этапе формирования боли надежную аналгезию обеспечивают средства спинномозговой анестезии, позволяющие без общего наркоза устранять боль и проводить операции на нижней части туловища.

Четвертый этапхарактеризуется активацией восходящими болевыми импульсами стволовых нейронов ретикулярной формации, которые «настраивают» нейроны коры головного мозга на принятие болевых сигналов, формирующихся в ядрах гипоталамуса, таламуса и лимбической системы. В гипоталамусе формируются вегетативные реакции на боль: сердцебиение, повышение АД, потоотделение, слезотечение и др., опосредуемые через универсальные механизмы стресса – симпатоадреналовую систему и систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники. В таламусе формируется, так называемая, первичная — протопатическая боль, которая носит грубый, необычайно сильный и нелокализованный характер. В нейронах лимбической системы мозга формируется эмоциональная окраска боли: восприятия боли как страдания.

На этом этапе надежное обезболивание могут обеспечить лишь наркотические аналгетики, ненаркотические аналгетики дают поверхностный эффект. Значительно усилить обезболивание можно подавив восходящее и активирующее кору влияние ретикулярной формации, а также — вегетативные и эмоциональные реакции на боль. Это достигается, например, нейролептаналгезией, когда совместное применение наркотического аналгетика – фентанила и нейролептика – дроперидола, позволяет осуществлять оперативные вмешательства без общего наркоза и с сохранением сознания больного.

Пятый этапхарактеризуется формированием в нейронах коры головного мозга конечного болевого чувства — эпикрической боли. Эпикритическая боль осознается как страдание (или нет), имеет четкую периферическую локализацию и интенсивность и адекватна силе повреждения.

На этом уровне надежную аналгезию оказывают наркотические аналгетики и общие анестетики – средства для наркоза.

15.2.2. Виды боли. Их различают по локализации, механизму возникновения и характеру проявления.

Самым распространенным видом боли является головная боль. Установить ее причину особенно трудно, если ее источник находится во внутричерепных органах и тканях. Эти ее варианты наиболее часто возникают вследствие следующих явлений:

uml; при нарушениях мозгового кровообращения, вызванных спазмом или чрезмерным расширением мозговых артерий. В этих случаях боль имеет пульсирующий характер;

uml; при гипертонической болезни и ее обострениях – кризах. В этих случаях боль отличается постоянством и не носит приступообразного пульсирующего характера;

uml; при раздражении рецепторов мозговых оболочек повышенным внутричерепным давлением ликвора, вызванном нарушениями равновесия между его образованием и оттоком. В этих случаях боль носит мучительный, давящий характер;

uml; при сдавливании артерий, вен и нервных стволов воспалительным экссудатом, Боль упорная, длительная, часто приступообразная.

При головной боли спастического генеза эффективны спазмолитики, антигистаминные препараты и ненаркотические аналгетики, а при гипертонической болезни и кризах — антигипертензивные препараты. При повышенном внутричерепном давлении положительный эффект дают дегидратационные средства – диуретики.

Если головная боль возникает приступообразно, охватывает половину головы (гемикрания) и сопровождается тошнотой, рвотой, боязнью света и шума – это мигрень. Ее появление обычно предвосхищает сенсорная аура в виде звуковых, обонятельных и зрительных галлюцинаций. В большинстве случаев необычайно мучительная боль локализуется в височной или половинах лобной и затылочной областей. Лицо багровеет, перед глазами проносятся «мушки, огоньки, зигзаги», в ушах «звенит», земля «уплывает из под ног». Уже вторично возникают судорожные сокращения лицевых мышц, что в свою очередь усиливает страдание больного. Причиной мигрени является избирательный спазм внутренней сонной артерии, который вызвает резкое перераспределение и усиление кровотока в бассейне наружной сонной артерии. В результате внечерепные сосуды, переполняясь пульсирующей кровью, становятся источником мучительной боли. В дальнейшем она усиливается за счет развития отека мягких тканей черепа. На сегодняшний день нет единого мнения относительно причины и механизма такого локального спазма.

В самом начале мигренозного криза, когда тоько что произошел спазм артерии, когда настоящий болевой приступ еще впереди, хорошо помогают #945;-адренолитики, кофеин и простое механическое сдавливание височных артерий. Во вторую фазу патологии – фазу отека необходимо подключить ненаркотические аналгетики, противовоспалительные и дегидратационные препараты.

Миалгия — мышечная боль постоянный спутник физического переутомления. В этом случае она обусловлена возбуждением ноцицепторов накопленными продуктами обмена: субстанцией Р, молочной кислотой и др. Она не требует лечения, но – отдыха, когда эти вещества, в условиях нормального кровообращения и оксигенации окисляются и выводятся. Сродни ей по патогенезу миалгия, вызванная спазмом или обтурацией мышечных сосудов, но требующая уже экстренных лекарственных и иных мер для ее устранения. Нередки миалгии воспалительного и травматического происхождения, патогенез которых обусловлен медиаторами воспаления, продуктами мионекроза и нарушенного обмена.

Невралгия — нервная боль развивается при повреждении терминалей и афферентных волокон нервов. Как правило, она сопровождается нарушением чувствительности кожи в виде гипоестезии, гиперестезии или парестезии.

Зудпредставляет собой «боль в миниатюре» и возникает при раздражении окончаний С-волокон кожи и слизистых гистамином, ацетилхолином, ненормальными концентрациями неорганических ионов.

Фантомная — призрачная боль представляет собой интенсивную мучительную боль в отсутствующих конечностях и возникает при сдавливании регенерирующего соматического нерва рубцом культи. В этом случае афферентная болевая импульсация постоянно активирует корковые нейроны, топографически представляющие центральный нервный аппарат утраченной периферической части тела. В результате в них формируется стойкий психический образ боли.

Каузалгия — жгучая и совершенно невыносимая боль возникает при повреждении чувствительных нервных волокон. Под влиянием непрерывно поступающих нервных импульсов в коревозникает доминантный очаг боли, который поддерживается и усиливается любой чувствительной импульсацией. Поэтому боли усиливаются не только при прикосновении, но и при виде приближающейся руки. Существует мнение, что каузалгия представляет собой вариант протопатической боли.

Висцеральная боль — боль, исходящая из серозных оболочек, покрывающих внутренние органы и сигнализирующая об угрозе их морфофункциональному состоянию. Ее основными причинами являются:

— нарушения внутриорганного кровообращения, вызывающие последующие нарушения метаболизма и финально – раздражение химиорецепторов недоокисленными продуктами обмена;

— спазм или судорожные сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов, чрезмерно стимулирующие механорецепторы;

— растяжение стенок внутренних органов при их переполнении и, как следствие, чрезмерная активация волюморецепторов;

— воспаление внутренних органов, вызывающее активацию ноцицепторов веществами, высвобождающимися при гибели клеток, медиаторами воспаления и недоокисленными продуктами метаболизма.

По характеру висцеральная боль, как правило, тягостная, расплывчатая, без чёткой локализации и, в этом смысле, напоминает протопатическую. Как правило, ей сопутствуют эмоциональные и вегетативные реакции — страх, холодный пот, падение артериального давления, тахикардия и др. Она часто сопровождается отраженными болями. Например, при спазме коронарных артерий, боль ощущается не только в области сердца, но также в левой руке и под лопаткой. Висцеральная боль может стать источником патологических висцеро-висцеральных рефлексов. Например, желчная или почечная колика могут вызвать экстрасистолию миокарда.

Первичное устранение висцеральной боли без точной диагностики патологии недопустимо. В дальнейшем медикаментозная аналгезия входит в общий комплекс фармакотерапии болезни.

45. Стресс, стадии, биологическая роль. Механизмы антистрессорной защиты и принципы их усиления.

В своей жизни человек может подвергаться воздействию различных факторов чрезвычайной силы – экстремальных факторов, выводящих важнейшие параметры и константы организма за пределы границ физиологического диапазона и вызывающих развитие экстремальных состояний. К наиболее частым и клинически значимым экстремальным состояниям относят сосудистый коллапс, шок и кому. Самостоятельный выход из них, как правило, невозможен и требует неотложной врачебной помощи, при отсутствии которой они становятся терминальными — пограничными между жизнью и смертью. К терминальным состояниям относят все стадии умирания – предагонию, агонию, клиническую смерть, а также начальный этап состояния после успешной реанимации. При невыходе из терминального состояния наступает биологическая смерть.

Общий адаптационный синдром или стресс(от англ. Stress — напряжение) представляет собой неспецифическую реакцию защиты, развивающуюся в ответ на действие любого внешнего или внутреннего раздражителя — стрессора, угрожающего организменному гомеостазу. Стрессорами могут быть холод, интоксикации, инфекционный процесс, травма, мышечная или психоэмоциональная перегрузки и т.п. По образному высказыванию основоположника этой концепции Ганса Селье: «Все приятное и неприятное, что ускоряет ритм жизни, может приводить к стрессу. Болезненный удар и страстный поцелуй в одинаковой мере могут быть его причиной». В формировании стресса выделяют 3 стадии:

1 стадия ОАС – стадия тревоги (alarm reaction) характеризуется мгновенной активацией симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, а ее выраженность и длительность (максимум до 48 часов) зависят от силы и продолжительности действия стрессора. Если реакции на стрессор не выходит за пределы адаптационных возможностей организма, то развивается следующая стадия ОАС – стадия резистентности.

2 стадия ОАС – стадия резистентности (stage of resistance) характеризуется закреплением устойчивости организма к стрессорному воздействию. Резистентность носит общий перекрестный характер. Это означает, что организм становится более устойчивым и к другим стрессорам, что лежит в основе закаливания. Если же его адаптационные возможности оказываются несостоятельными, то резистентность падает и развивается 3 конечная стадия ОАС – стадия истощения.

3 стадия ОАС – стадия истощения характеризуется декомпенсацией, срывом защитных механизмов и может проявиться сразу же, в форме экстремальных состояний, если интенсивность воздействия стрессора превосходит адаптационные возможности организма. Если же она развивается постепенно, то провоцирует инициацию «болезней дезадаптации» — гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни и др.

Адаптационные механизмы стресса. В стадию тревоги ведущую роль в реализации ОАС играет активация симпатоадреналовой системы в виде следующих эффектов:

— избирательного перераспределения крови, за счет централизации кровообращения, в пользу жизненноважных органов – мозга, сердца, легких, скелетных мышц и увеличения их кровоснабжения;

— усиления легочной вентиляции для повышенного обеспечения тканей кислородом;

— мобилизация и направленное перераспределение энергетических ресурсов, за счет активации гликогенолиза и липолиза;

— усиления энергетического метаболизма.

В стадию резистентности ведущая роль в реализации ОАС принадлежит кортикостероидам и проявляется в виде следующих эффектов:

— в потенцировании катехоламиновых влияний: повышении минутного объема сердца, тонуса артерий и АД, снижающих возможность развития острой сосудистой недостаточности;

— в усилении антитоксической функции печени за счет активации ряда ее энзимов;

— в энергетическом подкреплении, за счет активации глюконеогенеза, гликогенолиза, липолиза и #946;-окисления жирных кислот;

— в повышении стабильности и мощности работы ионных насосов клеток, что является важнейшим фактором их работоспособности и устойчивости;

— в усилении миграции эозинофилов из кровотока в ткани, обеспечивающих более интенсивный фагоцитоз и обезвреживание медиаторов иммунных реакций.

Механизмы стрессорной дезадаптации. Явление дезадаптации или дисстресса, характерные для 3 стадии ОАС, обусловлены длительным действием на организм очень высоких концентрациий катехоламинов (в 10 раз gt; нормы) и глюкокортикоидов. В этих условиях они опосредуют следующие патологические явления и процессы:

— резкую интенсификацию СПОЛ мембран;

— ишемию слизистой желудка с последующим образованием в ней язвенного дефекта;

— кальциевую перегрузку кардиомиоцитов, формирующую их сократительную недостаточность;

— атрофию лимфоидной ткани и снижение эффективности иммунного надзора;

— угнетение формирования воспалительного барьера и распространение инфекции;

— жировую дистрофию гепатоцитов и атеросклероз сосудов;

— активацию свертывающей системы крови с последующим патологическим тромбозом.

Эти процессы становятся патогенными, если не ограничиваются стресс-лимитирующими механизмами.

Стресс лимитирующие механизмы. Различают центральные и периферические стресс-лимитирующие факторы.

Центральные стресс-лимитирующие факторы ограничивают выброс кортиколиберинов гипофизом и норадреналина нейронами ЦНС и представлены:

— нейропептидами: #946;-эндорфином, нейротензином метилэнкефалином и др.;

— системой тормозных нейромедиаторов ЦНС: ГАМК, дофамином, серотонином, глицином;

— системой оксида азота (NO-система).

Периферические стресс-лимитирующие факторы работают в клетках, ограничивая эндогенное повреждение и стимулируя репаративные процессы. К ним относятся:

— NO-система, подавляющая СПОЛ прямой активацией антиоксидантных ферментов и экспрессией кодирующих их генов. Оксид азота активирует также синтез цитопротекторных белков теплового шока, тормозит агрегацию тромбоцитов, вызывает гиперемию;

— система простагландинов (PgE, PgА), подавляющая выброс норадреналина симпатическими терминалями и ПОЛ в клетках;

— ферментные и неферментные участники АОС системы клеток, тормозящие СПОЛ;

— «ремонтные» стресс-белки теплового шока, блокирующие ядерные рецепторы стероидных гормонов, а также экспрессирующие программы устранения клеточных повреждений или апоптоза.

Таким образом, развитие ОАС и его исход зависят от характера взаимодействия сресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов. Дозированное стрессирование в виде лечебного голодания, дозированной гипоксии, эффектов плацебо, психоэмоциональных нагрузок и т.п. давно нашло применение в медицине. Вместе с тем неуклонный рост последствий дисстресса в виде «спускового крючка» для «болезней цивилизации», требует усиления стресс-лимитирующих механизмов. Это осуществляется препаратами нейропептидов, производных ГАМК и бензодиазепина, донаторами оксида азота, антиоксидантами.

46. Особенности этиологии, патогенеза и принципов терапии гиповолемического, кардиогенного и травматического шока.

Шокпредставляет собой тяжелый полиорганный комплекс нарушений, возникающий в ответ на экстремальные воздействия. Независимо от характера и особенностей патогенного фактора, индуцировавшего шок, в его развитии имеются следующие общие закономерности:

— выраженные расстройства системного и периферического кровообращения;

— выраженные расстройства микроциркуляции;

— метаболические расстройства, обусловленные гемодинамическими нарушениями и недостаточной оксигенацией тканей;

— полиорганная фукнкциональная недостаточность;

— прогрессирующий характер течения.

В соответствии с инициирующими механизмами выделяют три основных формы шока: гиповолемический, травматический и кардиогенный.

16.2.1. Гиповолемический шок развивается вследствие значительной острой кровопотери, из-за больших потерь плазмы при ожогах и размозжении тканей, или в результате водно-электролитных потерь при диарее и с потом.

Во всех этих случаях резко уменьшенный объём циркулирующей крови сопровождается тотальными рассторойствами гемодинамики, а затем и метаболическими нарушениями, особенно в высокоаэробозависимых тканях. Если в этих условиях компенсаторные механизмы (см. раздел 15.1.1) в состоянии обеспечить восстановление кровообращения и метаболизма, то шок не развивается, если же нет – то его угроза реальна.

Выведение больного из гиповолемического шока осуществляется внутривенным введением

небольших объемов одногруппной крови (в случаяъх кровопотери) и плазмозаменителей — полиглюкина, реополиглюкина и др. до восстановления ОЦК, АД и других показателей гемоциркуляции.

16.2.2. Кардиогенный шок наиболее часто развивается при обширном инфаркте миокарда и остром диффузном миокардите. Особенностью его патогенеза является резкое снижение сократительной функции сердечной мышцы, уменьшение сердечного выброса и токсемия продуктами некроза миокарда. Последующие периферические гемодинамические и метаболические расстройства всецело зависят от состояния первичного очага повреждения. В отличие от гиповолемического шока, при кардиогенном — увеличен венозный возврат, что дополнительно повышает нагрузку на поврежденную сердечную мышцу. Поэтому при этой форме шока опасно назначение средств, повышающих артериальное давление и стимулирующих работу сердца.

16.2.3. Травматический шок развивается при тяжелых механических повреждениях. Его основными патогенетическими механизмами являются:

— мощная ноцицкптивная импульсация из области травмы;

— психоэмоциональное стрессорное воздействие;

— расстройства гемодинамики и микроциркуляции;

— быстро развивающаяся эндогенная интоксикация;

— полиорганная функциональная недостаточность.

В динамике травматического шока принято различать две стадии развития: эректильную – возбуждения и торпидную — торможения.

Патогенез эректильной стадии травматического шока тождественен патогенезу фазы тревого и резистентности при стрессе (см. раздел 15.1.1.), что и понятно, так как боль – мощнейший стессор. Несмотря на кратковременность (10 – 15 мин.), эректильная стадия шока играет исключительно важную роль не только в активации эндогенных защитных механизмов, но и в индукции реакций дезадаптации, свойственных торпидной стадии.

С современных позиций, в развитии торпидной стадии различают две фазы: компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсациихарактеризуется еще достаточно высокой активностью симпатоадреналовой системы со свойственными ей функциональными и метаболическими сдвигами. В этот период еще достаточно выражена централизация кровотока в коже, скелетных мышцах и органах брюшной полости, а перераспределенная в пользу миокарда и ЦНС кровь, препятствует развитию в них гипоксических изменений. Вместе с тем уже имеется некоторая рефрактерность микрососудов к нервным и гуморальным вазоконстрикторным стимулам, а в их крови сладжируют эритроциты и формируются микротромбы. Центральное кровообращение начинает приобретать гиподинамический характер: уменьшается минутный объем сердца и развивается гипотония.

Фаза декомпенсациихарактеризуется патологическим депонированием и сладжированием крови, синдромом ДВС и интерстициальныи отеком в системах микроциркуляции органов с централизованным кровообращением. Эти процессы обусловлены избытком водородных ионов и эндотоксемией комплексом БАВ – кининов, простагландинов, лейкотриенов, гистамина и др., образующихся и активирующихся в ишемизированных зонах первичной вазоконстрикции. В результате из общей гемодинамики «выключается» большой объем крови, что существенно уменьшает ОЦК, венозный возврат к сердцу и его минутный объем, усугубляя микроциркуляторные и метаболические нарушения. Таким образом, нарастающая диспропорция между уменьшающимся ОЦК и все возрастающей емкостью микроциркуляторного русла, и есть патофизиологическая основа травматического шока.

Принципы терапии травматического шока заключаются в следующем:

1. Аналгезия наркотическими анальгетиками, новокаиновой блокадой.

2. Устранение дефицита ОЦК одногруппной кровью и плазмозаменителями.

3. Усиление сократительной функции миокарда сердечными гликозидами.

4. Поддержание адекватного внешнего дыхания дыхательными аналептиками или искусственной вентиляцией легких.

5. Коррекция расстройств КЩС и гемокоагуляции.

6. Дезинтоксикационная терапия, включая форсированный диурез.

7. Нормализация обменных процессов антигипоксантами, витаминами.

8. Противоинфекционная терапия.

9. Симптоматическая поддерживающая терапия.

47. Содержание понятий: коллапс, обморок, кома. Виды ком. Меры помощи при этих состояниях.

Коллапс представляет собой катастрофически быстрое снижение артериального давления. Его причинами являются острая кровопотеря, острая сердечнососудистая недостаточность, резкое падение тонуса артерий или сочетание этих факторов. Как осложнение, он может возникнуть при применении мощных гипотензивных препаратов – ганглиоблокаторов и симпатолитиков, прерывающих эфферентные пути регуляции тонуса сосудов. В этом случае резкая перемена положения тела пациента из горизонтального в вертикальное, вызывает перераспределение крови в «нижние этажи» и уменьшение мозгового кровотока, а коллапс называется ортостатическим. Наиболле существенно то, что при коллапсе первично повреждается сердечнососудистая система, а нарушения в центральной нервной системе носят вторичный характер. В зарубежной литературе понятия коллапс и шок часто используются как синонимы.

Для устранения коллапса применяют средства, повышающие тонус артерий: #945; — адреномиметики (норадреналин, мезатон), препараты, усиливающие сердечную деятельность: #945;, #946; — адреномиметики (адреналин, эфедрин), а также стимуляторы ЦНС (кофеин).

16.1.2. Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания, возникающая вследствие кратковременного малокровия головного мозга – от нескольких секунд до одной, двух минут. Обморок сопровождается исчезновением чувствительности, прекращением движений, значительным ослаблением дыхания и кровообращения. Его началу иногда предшествует чувство тошноты, головокружение, слабость, потемнение в глазах. Обморок нередко возникает после сильных негативных эмоций – строаха, ужаса, чаще всего в стоячем положении, и реже в сидячем. При переходе больного в лежачее положение, он, как правило, проходит.

Для выведения из обморока пациента переводят в горизонтальное положение с приподнятыми ногами для усиления притока крови к головному мозгу. Одновременно необходимо увеличить доступ воздуха в дыхательную систему и стимулировать дыхание нашатырным спиртом на вате. Если сознание не восстанавливается, следует парентерально ввести дыхательные аналептики и стимуляторы сердечнососудистой системы.

Кома– представляет собой состояние, характеризующееся полной утратой сознания и ареактивностью, вплоть до исчезновения примитивных защитных рефлексов. Кому могут вызвать различные экстремальные экзогенные и эндогенные факторы, повреждающие нейроны ЦНС.

Экзогенные факторы комы: аноксия, физические травмы ЦНС, нейротропные токсины, нейротропные микроорганизмы.

Эндогенные факторами комы являются: патологические процессы в мозге: инсульт, опухоль, отек, абсцесс, а также внемозговая патология — острый гемолиз эритроцитов, интоксикации при эндокринопатиях, печеночной и почечной недостаточности.

В ряде случаев тяжелое прогрессирующее течение коллапса и шока может перейти в кому.

Основу патогенеза всех видов ком составляют глубокие полиорганные расстройства метаболизма и функций, прежде всего в головном мозге. Наиболее часто встречаются травматическая, апоплексическая, диабетическая, печеночная и почечная кома.

Травматическая кома является следствием тяжелых черепномозговых травм, сопровождающихся ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и отеком. Ее патогенез и клинические проявления зависят от размеров и локализации нейрональных повреждений. В общей картине доминируют гипо- или арефлексия, нарушения дыхания и ритма сердца, снижение АД, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Парциальные неврологические расстройства чаще всего проявляются в виде гемипарезов или параличей, локальных нарушений чувствительности, появлений патологических рефлексов.

Апоплексическаякома развивается в результате кровоизлияний в мозг или в результате его острой ишемии – инсульте при тромбозе или эмболии мозговых артерий. Ее ведущие патогенетические механизмы и клинические проявления практически не отличаются от травматической комы. Она относится к наиболее неблагоприятно протекающим коматозным состояниям — часто заканчивается летально или инвалидизацией пациента.

Диабетическая кома может быть гипер- и гипогликемической. Гипергликемическая диабетическая кома – имеет два варианта развития: кетоацидотический и гиперосмолярный.

Кетоацидотическая диабетическая кома обусловлена образованием в печени и накоплением в крови токсических метаболитов: ацетона, ацетоуксусной и #946;-оксимасляной кислот, которые и вызывают кетоацидотическое поражение нейронов головного мозга.

Гиперосмолярнаядиабетическая кома развивается при очень высокой гипергликемии и обусловлена водно-электролитными нарушениями в нейронах из-за их дегидратации.

Гипогликемическая диабетическая комаразвиваетсяпри гипогликемии (до 2,8 ммоль/л и ниже) и обусловлена дефицитом глюкозы – единственного энергетического субстрата для нейронов.

Уремическаякома развивается финально при почечной недостаточности. Она обусловлена азотемией и водно-электролитными нарушениями, которые вызывают метаболический и функциональный сбой в работе нейронов ЦНС.

Печеночная кома развивается финально при печеночной недостаточности. Ее патогенез обусловлен токсическим поражением нейронов аммиаком, билирубином и другими метаболитами, обезвреживание которых нарушено в печени.

Принципы терапии ком заключаются в устранении этиологического фактора и общих патогенетических воздействий, направленных на борьбу с гипоксией, интоксикацией, водно-электролитными нарушениями, расстройствами КЩС и гормональным дисбалансом. Лечение коматозных состояний осуществляется реаниматологами под постоянным мониторингом параметров гомеостаза больного.

48. Этиология опухолевого роста. Молекулярные механизмы и этапы онкотрансформации. Роль иммунной системы в прогрессии опухолевого роста. Основные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей. Принципы лечения опухолевых заболеваний.

По данным ВОЗ смертность от опухолевых заболеваний занимает второе место после сердечнососудистых болезней, а неуклонный рост патологии частично объясняется значительным улучшением ее прижизненной и посмертной диагностики, а также более тщательным учётом онкологических больных. Социальная значимость проблемы онкологических заболеваний заключается в том, что от злокачественных новообразований погибают люди преимущественно зрелого возраста, накопившие знания и имеющие большой профессиональный опыт.

14.1. Опухолевый рост, общие положения, классификация. Опухолевый рост представляет собой беспредельную и неконтролируемую пролиферацию клона из одной опухолевой клетки с одновременным ослаблением процессов клеточного созревания. При этом отчетливо проявляется закономерность: чем менее дифференцирована клетка опухоли, тем более она злокачественна. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Это разделение основано на оценке внешних особенностей новообразования в целом и особенностей составляющих его клеток: их морфологии, темпа и характера роста, поведения и влияния на организм.

Доброкачественные опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой степени, что почти всегда можно определить их тканевую принадлежность. Они характеризуются медленным размножением клеток и экспансивным — без разрушения окружающих тканей ростом. Они часто покрыты соединительнотканной капсулой и не метастазируют, т.е. не образуют «дочерние» опухоли вдали от «материнской». В зависимости от размеров или локализации они могут вызывать довольно серьезные нарушения в организме. Так, сдавливая нервы, они вызывают сильные болевые ощущения, а сжимая сосуды — нарушения кровообращения в органах, вплоть до развития в них некрозов. Локализация доброкачественной опухоли в головном мозге очень опасна, т.к. она не всегда доступна хирургическому удалению и поэтому может стать причиной гибели больного.

Злокачественныеопухолисостоят из недифференцированных клеток и характеризуются быстрым инфильтративным — разрушающим окружающие ткани ростом и способностью к метастазированию. Метастазирование осуществляется лимфогенно и гематогенно. Злокачественные новообразования, помимо выраженных изменений в соседних тканях, вызывают истощение организма – раковую кахексиюи без лечения завершаются летально.

Современная гистогенетическая классификация различает 7 классов опухолей:

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации.

2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов.

3. Мезенхимальные опухоли.

4. Опухоли меланинобразующей ткани.

5. Опухоли нервной ткани и оболочек мозга.

6. Опухоли системы крови.

В клинической практике опухоли классифицируются по системе TNM. Т0-4 (tumor – опухоль) – характеризует размеры и (или) местное распространение первичной опухоли. N0-4 (nodulus – узел) – характеризует отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. M 0-1 (metastasis — метастазы) – характеризует отсутствие или наличие метастазов вообще. Терминология опухоли обычно складывается из названия ткани давшей ее рост с добавлением суффикса «ома», указывающего на опухолевую природу процесса.

14.2. Опухолевый атипизм. Опухолевый атипизм представляет собой совокупность признаков, отличающих опухолевую ткань и составляющих ее клеток от нормальных, свойственных органу. Различают тканевой и клеточный атипизмы. Для доброкачественных опухолей характерен только тканевой атипизм, а для злокачественных — еще и клеточный.

Тканевой атипизм представляет собой избыточную ткань (+ ткань) органа, причем разных размеров и форм. Она может быть гладкой или бугристой, расти в глубине органа или на его поверхности. В коже и слизистых оболочках она может иметь вид гриба на широком основании или полипа на тонкой ножке. Сосочковые и древовидные формы характерны для эпителиальных новообразований. Размеры опухолей, как и их консистенция очень разнообразны. Однако вне зависимости от природы опухоль – всегда более плотное образование, чем ткань, из которой она растет.

Клеточный атипизм включает необычность морфологии клеток опухоли, особенности их метаболизма и поведения.

Морфологическийатипизм отражает необычность строения клеток опухоли и ее ультраструктур. Опухолевые клетки, как правило, значительно крупнее, чем нормальные и имеют другую форму. Ультраструктурные отличия проявляются, прежде всего, в виде изменений кариотипа: ядра имеют неправильную форму, неодинаковую степень прокрашивания, увеличенное количество хроматина (гиперхроматоз с хромосомными аномалиями). Количество митохондрий уменьшено, их форма часто уродлива, а кристы разрушены. В опухолевых клетках много рибосом, однако, преобладают свободные рибосомы, не связанные с мембранами эндоплазматической сети. Увеличено количество лизосом. Важнейшей особенностью опухолевых клеток является значительная перестройка их мембранных структур: они нестабильны, легко перестраиваются и реорганизуются. В результате повышена их проницаемость и транспортная функция. Раковая клетка имеет более высокий отрицательный заряд (дзета потенциал), чем обычная клетка. Характерным для нее является «рецепторное упрощение» — обеднение цитоплазматической мембраны рецепторами, воспринимающими регуляторные нейрогуморальные сигналы. Отчетливо выражено также «антигенное упрощение» — потеря части антигенов основного комплекса гистосовместимости (HLA), экспрессия которых необходима для распознавания клетки Т-лимфоцитами. По этой причине опухолевые клетки «ускользают» от иммунного надзора. С другой стороны они экспрессируют ряд аномальных антигенов, которые служат маркерами для диагностики рака.

Метаболическийатипизм злокачественных клеток ориентирован на обеспечение их непрерывного роста и митотической активности. В них синтезируются иные формы ферментов — изоферменты, способствующие успешной конкуренции с нормальными клетками за жизненно важные субстраты. В результате раковые клетки работают как «ловушки белков, жиров и углеводов», «обкрадывая» здоровые клетки.

Функциональный атипизм проявляется необычностью поведения раковых клеток в процессе их роста и при межклеточных взаимодействиях. Для него характерны:

-иммортализация — бессмертие клетки, обеспеченное активной теломеразой, восстанавливающей укороченный теломер при очередном делении. Благодаря этому преодалевается «предел Хейфлика» и количество митозов становится неограниченным;

— низкий уровень дифференцировки клеток с потерей способности выполнять функции, свойственные исходной ткани;

— отсутствие «контактного торможения», прекращающего митотическую активность клеток при образовании ими монослоя. В результате раковые клетки продолжают делиться, громоздясь друг на друга и образуя многослойные культуры;

— отсутствие аллогенного ингибирования – торможения роста и размножения клеток в чужой для них ткани, что обеспечивает развитие «дочерних» метастатических опухолей;

— ослабление силы межклеточного сцепления из-за высокого дзета — потенциала, дефицита кальциевых сшивок в межклеточных контактах и уменьшения числа десмосом. Все это способствует легкому отделению раковых клеток друг от друга и метастазированию в отдаленные области;

— продукция и секреция «факторов инвазивности» — лизосомальных протеаз, гиалуронидазы и др., позволяющих врастать в окружающие ткани, разрушая их;

— самостоятельная продукция факторов роста, обеспечивающих высокую автономную митотическую активность раковых клеток и, соответственно, неограниченную пролиферацию;

— низкая продукция кейлонов (в 10 раз) – тканеспецифических ингибиторов процесса митоза.

Этиология и патогенез опухолевого роста реализуется в 4 стадии:

1 – стадия трансформации – процесс превращения одной нормальной клетки в опухолевую;

2 – стадия промоции (активации) – процесс образования клона раковых клеток из одной исходной;

3 – стадия «опухолевой прогрессии» — процесс роста и эволюции опухоли;

4 – стадия исхода опухолевого процесса.

Этиология опухолевого роста. В основе этиологии опухолевого роста лежит трансформация нормальной клетки в опухолевую под влиянием канцерогенных факторов: физических, химических и биологических.

Физический канцерогенез вызывается различными видами радиации: рентгеновскими и #947;-лучами, УФ-излучением, #945;, #946;-частицами, протонами, нейтронами, радиактивными изотопами. Под действием проникающей радиации чаще всего возникают опухоли крови (лейкозы), легких, кожи, костей и эндокринных желез. Радиоактивные изотопы индуцируют онкогенез в местах избирательного накопления: Sr, Ca, Ba – в костной ткани, Ce, La, Au – в печеночной, а УФ облучение в силу низкой проницаемости – только в коже. Онкотрансформация может произойти в местах любой хронической травматизации – термической, механической, воспалительной. Правда в этих случаях травмирующее воздействие выступает в роли коканцерогенного фактора, способствующего реализации эффектов истинных канцерогенов.

Химический канцерогенез является основной причиной онкотрансформации: считают, что 80 – 90% всех злокачественных опухолей вызывается химическими канцерогенами. На сегодняшний день известно более 1000 канцерогенных веществ, многие из которых являются продуктами человеческой деятельности, а некоторые – метаболитами живых клеток. Большинство из них являются проканцерогенами, которые в ходе биопревращения в организме превращаются в активные канцерогены. По своему действию они являются ДНК — реактивными — генотоксическими, а наибольшую опасность представляют следующие:

1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Они находятся в смоле и дыме, в том числе табачном, в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания, в пережаренном масле, в копченых продуктах. ПАУ являются местными канцерогенами, и реализация их эффекта происходит после многократных повторных воздействий. Типичными представителями ПАУ являются 3,4-бензпирен и метилхолантрен.

2. Ароматические амины и аминоазосоединения – канцерогены резорбтивного действия, стимулирующие онкотрансформацию после многократного длительного контакта. Классическими представителями являются: бензидиновые красители, анилин и его производные.

3. N-нитрозосоединения (нитрозамины) широко используются в качестве консервантов пищевых продуктов, при синтезе красителей, лекарств, полимеров, пестицидов, антикоррозийных средств и т.п.. По своей онкогенной опасности они превосходят другие соединения, так как являются канцерогенами «одной дозы». Многие нитрозамины способны преодалевать плацентарный барьер и вызывать тератогенез. Они могут образовываться в желудке из предшественников – нитратов, нитритов и аминов, поступающих в него преимущественно с овощами (более 85%).

4. Афлатоксины – канцерогены «одной дозы» являются продуктами плесневых грибов и загрязняют все виды пищевых продуктов и кормов при появлении на них плесени.

5. Лекарственные препараты: фенацетин, фенобарбитал, диэтилстильбэстрол, эстрон, циклофосфамид, имуран, гидразид изоникотиновой кислоты и др.

6. Металлы и металлоиды: никель, хром, мышьяк, кобальт, свинец и др.

7. Эндогенные бластомогенные метаболиты, избыточно образующиеся при нарушении обменных процессов. К ним относятся метаболиты холестерина, желчных кислот, триптофана, тирозина, активные формы кислорода, свободные радикалы, липопероксиды.

Биологическими канцерогенами являются онкогенные ДНК – и РНК-содержащие вирусы (более 150). К ДНК–содержащим вирусам относятся вирусы группы папова, аденовирусы, вирусы герпеса, гепатита, Эпштейна – Бара. К РНК-содержащим онкогенным вирусам (онкорнавирусам) относятся вирус Т-клеточного лейкоза человека (HTLV-I), родственный ему вирус ВИЧ-инфекции (HTLV-III), вирус В-клеточной лимфомы, карциномы прямой кишки и др. В составе генетического материала онкогенных вирусов содержатся специфические гены (онкогены), продукты которых (онкобелки) и вызывают трансформацию нормальной клетки в опухолевую.

Механизмы онкотрансформации.Основным механизмом опухолевой трансформации клеток является активация канцерогенами протоонкогенов, превращающая их в онкогены. В норме функция протоонкогенов заключается в обеспечении процессов размножения, роста и дифференцировки клеток, а их максимальная активность падает на ранний период онтогенеза. Во взрослом организме большинство протоонкогенов репрессировано, а их активация осуществляется ростовыми или колониестимулирующими факторами для обеспечения процесса регенерации. Программа их активации лимитирована строгой последовательностью и количеством «включаемых протоонкогенов». При онкотрансформации протоонкогены активируются канцерогенами без митогенного стимула, в большем, чем нужно количестве и нарушением последовательности процесса. Активация может происходить в результате точечной мутации протоонкогена, его транслокации, амплификации, трансдукции протоонкогенов вирусами и вирусной активации промотора клеточного онкогена. Для фенотипического проявления дефекта протоонкогена достаточна мутация только одного его аллеля, т.е. она – доминантна.

Онкотрансфрмация может также произойти при инактивации генов-супрессоров — антионкогенов. Часть из них — антионкогены I группы кодируют белки, наиболее изученным из которых является p53, блокирующий G1-фазу митотического цикла, в результате чего мутантная клетка не может удвоить измененную ДНК и передать дефектный ген своим потомкам. Вслед за этим активируется другая часть — антионкогены II группы, кодирующие ДНК-репарирующие ферменты. Если программа исправления ДНК не срабатывает, что устанавливается на своеобразных «контрольно-пропускных пунктах» (checkpoints), то p53 дает сигнал для запуска апоптоза и клетка с поврежденным генетическим аппаратом самоуничтожается. Антионкогены III группы кодируют белки-супрессоры, выполняющие роль «сторожа», обеспечивающего постоянство числа клеток в обновляемой ткани. В отличие от мутаций протоонкогенов, мутации антионкогенов рецессивны, т.е. для их инактивации необходима мутация обоих аллелей. Полная онкотрансформация клетки происходит при активации как минимум двух онкогенов и инактивации одного или нескольких антионкогенов.

Патогенез опухолевого роста.В патогенезе опухолевого роста выделяют две стадии: стадию промоции и стадию прогрессии.

Стадия промоции (от англ. Promotion – содействие) начинается с момента первого деления онкотрансформированной клетки и заканчивается образованием клона таких клеток. Размножение опухолевой клетки происходит в автономном, нерегулируемом режиме благодаря действию продуктов онкогенов: онкобелков — ядерных, цитоплазматических и мембранных.

Ядерные онкобелки выполняют роль индукторов или репрессоров генома, побуждая клетку к неограниченному делению, по сути, к бессмертию – иммортализации.

Цитоплазматические онкобелки обеспечивают качественные и количественные изменения клеточного метаболизма и максимальное выживание в условиях макроорганизма.

Мембранные онкобелки выступают в качестве рецепторов для естественных ростовых факторов или сами выполняют их роль, побуждая клетку к делению даже в отсутствие внешнего стимула.

В качестве промоторов, усиливающих автономность опухолевого роста, выступают ростовые факторы, антитела, гормоны, эфиры форбола и др. По достижении количества клеток клона критической величины (10 млрд.), они уже не могут ликвидироваться обычным клеточным окружением и вступают в стадию опухолевой прогрессии.

Стадия опухолевой прогрессии характеризуется необратимостью процесса и приобретением клетками опухоли новых свойств и качеств. Это происходит по причине генетической нестабильности опухолевых клеток: периодически отдельные клетки дополнительно мутируют и дают начало новым клонам, обладающим более высокой выживаемостью и способностью к росту. В результате опухоль прогрессирует в направлениях большей злокачественности, большей автономности и способности к метастазированию. Автономность обеспечивает относительную независимость опухоли от регуляторных влияний организма, а метастазирование – расселение клеток «материнской» опухоли и их роста на «чужом поле».

Метастазирование происходит в результате разрушениия внеклеточного матрикса лимфатических и кровеносных сосудов протеазами, в обилии продуцируемыми злокачественными клетками и их слабого межклеточного сцепления. Опухоль, диаметр которой превышает 2 — 4мм, нуждается в своей собственной капиллярной сети, так как ее питание уже не обеспечивается имеющейся. Для этого раковые клетки продуцируют ангиогенные факторы: фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), интерлейкин-6 и др., вызывающие неоваскуляризацию.

Растущая злокачественная опухоль оказывает влияние не только на соседние ткани, но и на весь организм, вызывая следующие последствия:

— раковую кахексию из-за «обкрадывания» и лишения нормальных клеток исходных обменных субстратов;

— вторичный иммунодефицит, обусловленный продукцией факторов, ингибирующих иммунитет хозяина и способствующих размножению онкотрансформированных клеток;

— анемию, возникающую вследствие продукции факторов, угнетающих эритропоэз и скрытых кровотечений при «разъедании» сосудов ферментами;

— тромбогеморрагические осложнения, обусловленные продукцией опухолью прокоагулянтных (опухолевый прокоагулянт А и др.) факторов и прогрессирующей тромбоцитопенией;

— продукцию эктопических гормонов, например АКТГ — при раке легкого;

— интоксикацию из-за некрозов участков самой опухоли;

— отеки, обусловленные гипопротеинемией, вторичным гиперальдестеронизмом, лимфостазом, снижением почечной фильтрации и развитием сердечной недостаточности;

— нарушения функций отдаленных органов (например, параличи скелетной мускулатуры) при появлении в них метастазов;

— психоэмоциональные нарушения, вызванные самим онкологическим статусом.

Принципы профилактики и терапии.

Гигиенические профилактические мероприятия направлены на поддержание чистоты среды обитания и устранение (уменьшение) канцерогенных влияний, например, табакокурения.

Клинические мероприятия направлены на раннее обнаружение и лечение предопухолевых состояний путём проведения широких, массовых профилактических осмотров.

Биохимические мероприятия связаны с разработкой и внедрением новейших технологий ранней диагностики и лечения опухолей.

Основными методами лечения онкологических больных на сегодняшний день являются – хирургический, лучевая терапия, химиотерапия и их комбинации, причем эффективность терапии выше на ранних стадиях патологии.

Оперативное вмешательство может быть радикальным и паллиативным. Радикальное оперативное вмешательство заключается в полном удалении опухоли и ближайших лимфатических узлов. При паллиативныхвмешательствах неоперабильную опухоль не удаляют, а восстаноавливают утраченную функцию органа: например, восстанавливаю проходимость кишечника, создавая обходной анастомоз.

Химиотерапия опухолей базируется на применении цитостатиков — препаратов, более или менее избирательно блокирующих размножение раковых клето

О admin

x

Check Also

Бляшки на коже — причины появления и способы лечения

Псориаз. Виды, причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение заболевания. Часто задаваемые вопросы Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Кератома (кератоз) – виды (фолликулярная, себорейная, актиническая, роговая), причина образования, лечение (удаление), народные средства, фото

Кератома (кератоз) – виды (фолликулярная, себорейная, актиническая, роговая), причина образования, лечение (удаление), народные средства, фото На данных фотографиях видны различные клинические варианты себорейных кератом.

Этиология и лечение атеросклероза

Атеросклероз – хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение артерий, выражающееся в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке и в развитии соединительной ткани с последующим уплотнением и сужением просвета сосудов.

Псориаз бляшечный: причины, лечение, фото

Псориаз – сложная дерматологическая патология, на возникновение которой может повлиять множество внешних и внутренних факторов. Избавиться от данного заболевания полностью практически невозможно.

Препараты от атеросклероза

Атеросклероз это дегенеративное заболевание артериальных сосудов организма. При атеросклерозе в стенках сосудов (преимущественно крупных артерий) откладываются жиры и прорастает соединительная ткань.

Пятна на коже: причины, диагностика, лечение

Каждый из нас когда-то находил коричневые пятна на коже — это одна из самых распространённых эстетических проблем. Не нужно сразу впадать в отчаяние при их виде — это могут быть вполне безобидные веснушки.

Лечение холестериновых бляшек в сосудах, на коже

Холестериновые бляшки являются серьезной проблемой современного человечества и представляет собой сочетание триглицеридов и холестерина. Их образование происходит из-за неправильного питания, малоподвижного образа жизни.

Кератома кожи: что это такое, как лечить, причины возникновения

Кератома – это кожное заболевание, которое представляет собой новообразование доброкачественной природы. Что это такое, опасно ли это заболевание, можно ли вылечить его – обо всем вы узнаете из этой статьи.

Диета при атеросклерозе сосудов: меню и рекомендации врачей по лечебному питанию

Диета при атеросклерозе – это не менее важная часть лечения от заболевания, чем прием препаратов. Без соблюдения её правил любые лекарственные методы оказываются неэффективными.

Атеросклероз сосудов головного мозга — лечение и диагностика

Атеросклероз сосудов головного мозга ; лечение и диагностика Заболевание, о котором пойдет речь, подстерегает с возрастом любителей жирной и острой пищи, сладкоежек, предпочитающих телевизор и компьютер прогулкам на природе и заядлых курильщиков.

Как лечить атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий остеохондроз сосудов нижних конечностей

Облитерирующий остеохондроз сосудов нижних конечностей Сопутствующими факторами являются ожирение, гипертоническая болезнь и хронические интоксикации курение и т. Дислипидемия — важнейший предиктор сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии.

Методы обследования, применяемые при заболеваниях артерий

Методы обследования, применяемые при заболеваниях артерий ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Клиническая ангиология является самостоятельным разделом знаний медицины, имеющая свои специфические методы диагностики и лечения.

Гипертонический ангиосклероз сетчатки обоих глаз, Лечение Сердца

Существует мнение, что глаза – это зеркало души. Современная медицина же утверждает, что по состоянию кровеносных сосудов сетчатки можно судить об артериях и венах всего организма, а особенно – головного мозга.

Старческие бородавки (возрастные кератомы): народные способы лечения

Сейчас у многих людей встречаются бородавки или кератомы на руках или лице, которые выглядят некрасиво. Но такое заболевание нужно своевременно устранять и назначать его лечение.

Кератоз кожи, причины, виды, симптомы, лечение: Болезни

Под кератозами понимают заболевания кожи не воспалительной природы, которые связаны с чрезмерным её ороговением на фоне задержки процесс отшелушивания. Причиной появления кератоза кожи могут служить генетические факторы (наследственность), а также воздействие внешних факторов (лучевое, механическое, химическое влияние) факторов.

Старческие бородавки: почему возникают, виды и методы лечения, Болезни кожи

Причины появления старческих бородавок, способы лечения Возрастные изменения проявляются не только в функционировании внутренних систем организма, они отображаются и на кожных покровах.

Атеросклероз артерий

Накапливания жиров во внутренней оболочке артерий это явление напрямую связано с заболеванием, именуемым атеросклероз. Итогом этого процесса является то, что просвет сосудов уменьшается, что весьма негативно сказывается на кровообращении.

Современные представления об атеросклерозе, Новости кардиологии

Впервые термин атеросклероз был предложен F.J. Marchand в 1904 году и подразумевал морфологические изменения артерий, которые характеризуются двумя основными признаками, а именно сочетанием накопления жира в интиме артерий, с одной стороны, и явлениями собственно склероза с другой.

Атеросклероз сосудов шеи — симптомы и лечение

Шейный отдел в позвоночнике имеет большое количество капилляров и мелких сосудов. Особенно следует отметить 2 сонные и 2 позвоночные артерии. Благодаря им кровь непрерывно транспортируется к головному мозгу.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ДКБ им

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) — длительно протекающее заболевание, характеризуется снижением кровоснабжения мышц ног с развитием синдрома перемежающейся хромоты.

Атеросклероз — симптомы и лечение Атеросклероз, профилактика и диагностика болезни Атеросклероз возможные осложнения, лекарства от Атеросклероз

Атеросклероз - это отвердевание, уплотнение стенок артерий, что становится причиной множественных сужений кровеносного русла. Этот прогрессирующий процесс медленно и уверено приводит к закупорке артерий, приводя в итоге к опасности полного прекращения кровотока.

Атеросклероз, лечение атеросклероза, Народная медицина

При лечении народными методами атеросклероза применяем следующие растения и травы: редька посевная, подорожник большой, боярышник кроваво – красный, яблоки, лук – чеснок, семена льна, лук победный, крапива двудомная, земляника лесная, жимолость голубая, гречиха посевная, лимонник китайский, апельсин, масло льна, смесь масел, кедровое масло.

Атеросклероз артерий и сосудов: симптомы и причины возникновения, лечение заболевания

Атеросклероз сосудов: причины возникновения и признаки заболевания Стабилизирует уровень сахара надолго Восстанавливает выработку инсулина поджелудочной железой Узнать больше.

Бляшки в сосудах шейного отдела — как избавиться

Проблема атеросклероза с каждым днем становится все более и более актуальной — интернет, газеты и журналы о здоровье, а также прочие источники информации пестрят заманчивыми заголовками по поводу опасности повышения содержания холестерина в крови и прочих неблагоприятных моментов, которые происходят с сосудами человека.

Рейтинг@Mail.ru